Le paludisme

Le paludisme est une infection parasitaire affectant l’homme, les oiseaux et les singes, causée par des protozoaires du genre Plasmodium. L’infection est transmise par la piqûre d’un moustique vecteur : la femelle d’un moustique du genre anophèle dans les zones d’endémie, soit la plupart des régions tropicales et subtropicales de la planète.

Le paludisme, terme utilisé en français (palus = marais) et la malaria, pour les Anglo-saxons, sont les deux noms employés pour désigner la même maladie.

La contamination

La transmission survient principalement la nuit, entre le coucher du soleil et l'aube, période durant laquelle l'anophèle femelle pique. Si cette dernière est plus active la nuit, elle peut néanmoins piquer le jour, d’autant plus dans les endroits humides et ombragés.

Incubation

Après la piqûre d'un anophèle infectant, l'incubation de la maladie est d'une durée variable. Elle est d’au minimum 7 jours, mais peut se faire en plusieurs semaines, voire en quelques mois.

Symptômes

Les premiers signes d’alerte, qui apparaissent de 8 à 30 jours après l'infection, sont : la fièvre, des maux de tête, des courbatures, des troubles digestifs (surtout chez l'enfant). Le symptôme typique du paludisme est une fièvre violente qui se manifeste de façon cyclique, alternant avec des tremblements avec sueurs froides et transpiration intense.

En cas de fièvre au cours du voyage, il faut consulter un médecin le plus rapidement possible. Il faut songer au paludisme devant toute fièvre ou symptôme inexpliqué commençant après le 7eme jour en zone d'endémie. 

Toute fièvre au retour des tropiques peut également être d'origine palustre : environ 3% des paludismes sont encore observés au-delà de deux mois après le retour.

Les différentes formes de paludisme

Il existe quatre formes différentes de paludisme, chacune étant causée par une espèce plasmodiale différente. Les quatre espèces de Plasmodium qui sont responsables du paludisme sont les suivantes : Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale et P. malariae.

Seule la première provoque des cas mortels. Mais, s'ils ne tuent pas, P. vivax , P. ovale et P. malariae peuvent rendre très malade.

Un fléau oublié... en plein renouveau

Pour un grand nombre de personnes, le paludisme est une maladie des régions tropicales lointaines, l’ampleur du fléau échappe à la conscience collective. Selon l’OMS, "le paludisme est de loin la plus importante des maladies parasitaires tropicales dans le monde et il fait plus de victimes que toute autre maladie transmissible, à l'exception de la tuberculose.

Environ 210 millions de cas de maladie aiguë sont recensés chaque année dans le monde (215 millions en 2017 contre 249 millions en 2022), dont 435.000 entraînent la mort. 80 % de ces décès surviennent dans 17 pays, dont 40% au Nigéria et en République démocratique du Congo mais aussi 5 % au Mozambique, 4 % en Ouganda et 4 % en Inde. Les jeunes enfants sont les principales victimes de ce fléau, en Afrique particulièrement, où chaque minute, l’un d’eux décède des suites du paludisme. 

L’infection parasitaire est aussi particulièrement dangereuse pour la grossesse. Les femmes enceintes infectées peuvent être sujettes à des fausses couches, pouvant même provoquer leur mort. La maladie constitue l’un des principaux facteurs de la mortalité maternelle dans les régions d'endémie paludique.

Si les pays de contamination se trouvent principalement en Afrique Subsaharienne, sont également touchés l'Asie, l'Amérique latine, le Moyen-Orient, certaines parties d’Europe et même la Russie. En 2016, 91 pays étaient concernés par la transmission continue du paludisme.

Le parasite est non seulement devenu un mutant qui résiste aux traitements actuels, mais, en plus, il commence à réapparaître dans des régions d'où il avait été éradiqué. Par exemple, dans les Républiques d'Asie centrale du Tadjikistan et d'Azerbaïdjan, et en Corée. Et, avec le développement du tourisme international, des cas importés de paludisme sont enregistrés dans les pays. Remplacer par France on dénombre quelque 5500 cas d’importation chaque année selon l’Institut Pasteur.

La maladie peut survenir dans la plupart des régions tropicales et subtropicales de la planète. C’est en Afrique que le risque est le plus important, mais de nombreuses autres destinations sont concernées. Au total, le paludisme est endémique dans une centaine de pays et territoires.

La transmission de cette maladie s'observe dans la plus grande partie de l'Afrique subsaharienne et de la Nouvelle-Guinée, dans de vastes régions du sud de l'Asie, dans certaines régions de l'Asie du Sud-Est, de l'Océanie, d'Haïti, de l'Amérique centrale et de l'Amérique du Sud, et dans des régions restreintes du Mexique, de la République Dominicaine, de l'Afrique du Nord et du Moyen-Orient.

C'est dans des régions rurales que le risque est le plus élevé. Le risque de contamination varie selon les saisons dans de nombreux endroits, étant à son maximum à la fin de la saison des pluies. La transmission diminue aux altitudes auxquelles l'anophèle ne peut se reproduire facilement (au-dessus de 2 000 à 3 000 mètres, selon l'endroit).

Dans les régions urbaines et touristiques de l'Asie du Sud-Est et de l'Amérique centrale et du Sud, les voyageurs courent un risque réduit ; alors que ceux qui se rendent dans les régions urbaines d'autres zones où le paludisme est endémique, notamment l'Afrique subsaharienne et le sous-continent indien, s'exposent à un risque important d'infection.

Les pays touchés par le paludisme sont classés en trois groupes, selon le degré de résistance du parasite Plasmodium falciparum au traitement prophylactique à la chloroquine.

Groupe I = aucune résistance.
Groupe II = zone de chloroquinorésistance.
Groupe III = zone de prévalence élevée et multirésistance.

À chacun de ses groupes est associé un traitement préventif spécifique.

Pays du groupe I

Pas de chloroquino-résistance
(La chloroquinorésistance est définie comme l'aptitude d'une souche de P. falciparum à continuer son développement malgré l'administration et l'absorption de la chloroquine employée aux doses thérapeutiques recommandées.)

Afrique 

- Cap-Vert

- Egypte
- Ile Maurice

Amériques

- Venezuela (sauf Amazonie) 
- Pérou (sauf Amazonie)  
- Bolivie (sauf Amazonie) 
- Argentine (Nord-Ouest) 
- Paraguay (Est) 
- République dominicaine 
- Guatemala 
- Belize  
- Haïti 
- Costa Rica 
- Salvador 
- Honduras 
- Mexique (Yucatan)
- Nicaragua
- Panama (Ouest-Nord) 
- Jamaïque (Kingston)

Asie

-Chine (Nord-Est)
-Tadjikistan

- Azerbaïdjan (Sud)

Moyen-Orient

- Irak
- Iran (sauf sud-est)

- Maroc
- Syrie
- Turquie

- Yémen (Socotra)

Pays du groupe II

Existence de chloroquino-résistance

Afrique

- Madagascar

- Afrique du Sud (Transval, Natal)
- Bénin
- Botswana
- Burkina Faso
- Côte d'Ivoire
- Gambie
- Ghana
- Guinée
- Guinée-Bissau
- Libéria
- Mali
- Mauritanie
- Namibie
- Niger
- Sénégal
- Sierra Léone
- Somalie
- Tchad
- Togo

Amériques

- Colombie (sauf Amazonie)

Asie

- Inde (sauf Assam)

- Bhoutan
- Afghanistan
-Indonésie
- Pakistan
- Philippines

- Népal (Teraï) 
- Sri Lanka 
- Iles Salomon 
- Tadjikistan

Moyen-Orient
- Arabie saoudite (ouest)
- Emirats Arabes Unis
- Iran (sud)
- Oman
- Yémen

Pays du groupe III

Existence de chloroquino-résistance et risque de multirésistance

Afrique

- Afrique du Sud (Nord-Est)
- Angola
- Bénin
- Botswana
- Burkina Faso 
- Burundi 
- Cameroun
- Comores 
- Congo
- Côte d'Ivoire 
- Djibouti
- Erythrée
- Ethiopie
- Gabon
- Gambie
- Ghana
- Guinée  
- Guinée-Bissau 
- Guinée équatoriale
- Kenya
- Liberia 
- Malawi
- Mali 
- Mauritanie 
- Mayotte 
- Mozambique
- Namibie
- Niger
- Nigeria
- Ouganda
- République centrafricaine
- Rwanda
- Sao Tome-et-Principe
- Sénégal 
- Sierra Leone 
- Somalie
- Soudan
- Swaziland
- Tanzanie
- Tchad
- Togo
- Zambie
- Zimbabwe

Amériques

- Bolivie (Amazonie)
- Brésil (Amazonie)
- Colombie (Amazonie)
- Equateur (Amazonie)
- Guyana
- Guyane française (fleuves)
- Panama (Est-Sud) 
- Pérou (Amazonie)
- Surinam
- Venezuela (Amazonie)

Asie et Océanie

- Bangladesh (sauf Dacca)
- Cambodge
- Laos
- Chine (Yunnan et Hainan)
- Inde (Etats du Nord-Est)
- Indonésie (sauf Bali)
- Malaisie (sauf zones urbaines et côtières)
- Myanmar (Birmanie)
- Pakistan 
- Papouasie-Nouvelle-Guinée
- Philippines 
- Salomon (îles) 
- Thaïlande (parties frontalières avec Cambodge, Laos, Myanmar et Malaisie)
- Timor oriental
- Vietnam (sauf bande côtière et deltas)
- Vanuatu

Moyen-Orient

- Arabie Saoudite (Sud et Ouest)
- Iran (Sud-Est)
- Yémen (sauf Socotra)

Attention :
- Certains pays présentent une situation complexe selon les régions : Chine, Equateur, Inde, Indonésie, Malaisie, Myanmar (Birmanie), Népal, Panama, Pérou, Philippines, Thaïlande, Venezuela, Vietnam. Plus de détails sur le site de l'Organisation Mondiale de la Santé. 

- Dans certains pays, mentionnés ou non, compte tenu de la faiblesse de transmission, il est possible de ne pas prendre de chimioprophylaxie (traitement préventif) durant tout le séjour ou pour un séjour de moins de 7 jours. Consultez le site de l'Institut Pasteur pour plus de précisions. 

- Dans les pays en zone de transmission sporadique, la transmission est faible et limitée à des zones très précises. Il est donc admissible de ne pas prendre de traitement dans les pays de cette zone, quelle que soit la durée du séjour. En revanche, il est indispensable d’être en mesure de consulter en cas de fièvre pendant le séjour et les mois suivants le retour en France. 

Afrique : Algérie, Cap-Vert. Europe : Arménie, Russie, Géorgie (sud-est du pays), Grèce. Asie : Azerbaïdjan, Corée du Nord, Corée du Sud, Kirghizistan, Ouzbékistan, Thaïlande (sauf régions frontalières avec le Cambodge et le Myanmar). Moyen-Orient : Egypte, Oman, Syrie.

La prévention

La gravité du paludisme justifie des mesures de prévention. Avant tout départ dans un pays contaminé, vous devez vous renseigner sur le risque paludéen et employer un traitement adapté.

La plupart du temps, il doit démarrer avant le départ. Aucun moyen préventif n'assure à lui seul une protection totale. Il est impératif d'associer traitement chimioprophylaxique et protection contre les piqûres de moustiques !

Attention !

Sauf raison impérieuse, un enfant en bas âge ou une femme enceinte ne devraient pas voyager en zone impaludée. Le paludisme chez une femme enceinte est dramatique pour le fœtus et beaucoup de médicaments anti-paludéens sont interdits pendant la grossesse. 

Il est impératif de limiter les possibilités de se faire piquer par les moustiques : 

- Portez, dès la tombée de la nuit, des vêtements qui protègent tout le corps, y compris les bras et les jambes. Les vêtements doivent être enduits d'insecticides.

- Utilisez des répulsifs pour la peau et les vêtements (que vous trouverez en pharmacie) entre le coucher du soleil et l’aube. 

- Utilisez une moustiquaire imprégnée de répulsif.

Les traitements

Prise d’une chimioprophylaxie (traitement préventif) :

La chimioprophylaxie est un traitement préventif basé sur la prise d'un médicament à faible dose qui est variable en fonction :

- Du pays visité (et même de la région dans le pays).
- De la saison à laquelle s'effectue le voyage.
- De la durée et des circonstances du séjour.
- De l'intensité de la transmission ainsi que de l'âge et du poids du voyageur.
- Des antécédents médicaux personnels.
- Du respect des contre-indications médicales.

Le traitement ne peut être prescrit que par un médecin. Il commence la veille du départ en zone infestée, se prend durant toute la durée du séjour et doit impérativement être poursuivi une semaine après le retour. 

Le traitement préventif a pour but de prévenir les crises. Il n’empêche pas l’impaludation, car, depuis plusieurs années, le parasite développe de plus en plus de résistance. Si vous voyagez loin d'infrastructures sanitaires adaptées, il est prudent de partir avec un médicament curatif contre la crise paludique, en cas d'accès fébrile.

Voici le schéma thérapeutique préventif (chimioprophylaxie) recommandé pour les séjours dans les pays impaludés :

Pays du groupe I : zone sans chloroquinorésistance : 

Chloroquine (Nivaquine®), un comprimé chaque jour (il est possible aussi de prendre Nivaquine® 300 : un comprimé deux fois par semaine) pour une personne pesant au moins 50 kilogrammes. Le traitement est à débuter le jour de l'arrivée dans le pays à risque et doit être poursuivi pendant 4 semaines après le retour.

Pays du groupe II : zone de chloroquinorésistance : 

Chloroquine (Nivaquine®100), un comprimé chaque jour et proguanil (Paludrine®100), deux comprimés chaque jour, en une seule prise au cours d'un repas ou l'association chloroquine-proguanil (Savarine®), un comprimé par jour, pour une personne pesant au moins 50 kilogrammes. Le traitement est à débuter le jour de l'arrivée dans le pays à risque et doit être poursuivi pendant 4 semaines après le retour.

L'association atovaquone-proguanil (Malarone®) peut être conseillée en alternative à l'association chloroquine-proguanil. Posologie : un comprimé (atovaquone 250 mg + proguanil 100 mg) par jour, chez les personnes pesant au moins 40 kg. Le traitement est à débuter le jour de l'arrivée dans le pays à risque et doit être poursuivi une semaine après le retour. Le retour : la durée d'administration continue de l'atovaquone-proguanil dans cette indication devra être limitée à trois mois, faute de disposer à ce jour d'un recul suffisant en traitement prolongé.

Pays du groupe III : zone de prévalence élevée de chloroquinorésistance ou de multirésistance 

Méfloquine (Lariam®250) : un comprimé une fois par semaine pour une personne pesant au moins 50 kg. Le traitement devra être commencé au moins 10 jours avant le départ et poursuivi pendant trois semaines après le retour. L'association atovaquone-proguanil (Malarone®) peut être conseillé en alternative à la méfloquine. Posologie : un comprimé (atovaquone 250 mg + proguanil 100 mg) par jour. Le traitement peut être commencé la veille ou le jour du départ et doit être poursuivi une semaine après le retour. Le retour : la durée d'administration continue de l'atovaquone-proguanil dans cette indication devra être limitée à trois mois, faute de disposer à ce jour d'un recul suffisant en traitement prolongé.

La doxycyline (Doxypalu®) peut être conseillée en alternative ou en cas d'intolérance ou de contre-indication à la méfloquine. Posologie : 100mg/jour, en débutant le jour de l'arrivée et en poursuivant quatre semaines après la sortie de la zone à risque. Attention : la doxycyline peut entraîner une photosensibilité cutanée. Elle est contre-indiquée en cas de grossesse et pour les enfants de moins de 8 ans. Le traitement peut être commencé la veille ou le jour du départ, et poursuivi pendant quatre semaines après le retour.

Traitement présomptif 

Il existe enfin un autre médicament, l’Halfan, qui s’utilise différemment. On le garde avec soi et on ne le prend que pour traiter en urgence un accès palustre certain ou supposé (fièvre) : 2 comprimés, puis 2 autres 6-8 h plus tard, puis 2 autres 6-8 h après, une dernière fois. 

Ce traitement dit " présomptif " peut être proposé. Il doit demeurer exceptionnel et doit être l'application de la prescription d'un médecin consulté avant l'exposition. L'Halfan peut être prescrit sous les réserves expresses suivantes :

- Avant de le prescrire, le médecin doit s’assurer par l’interrogatoire et par un électrocardiogramme que le voyageur est indemne de certains troubles cardiaques très précis ;

- L’Halfan est interdit si on a pris du Lariam au cours du dernier mois ;

- L’autotraitement ne doit être effectué que lorsqu’il s’avère impossible de consulter rapidement un médecin (sous 12 h) ;

- En aucun cas, l’autotraitement ne sera effectué pendant la première semaine passée en zone palustre car, avant 7 jours, il ne peut pas s’agir d’un paludisme.

L'utilisation d'antipaludiques achetés hors de France n'est pas conseillée, car potentiellement à risque en raison d'un grand nombre de contrefaçons circulant dans les pays en développement.

Les contre-indications : 

Sachez que les traitements anti-paludéens présentent des contre-indications, et peuvent provoquer des effets secondaires indésirables. Le Lariam, par exemple, pourra avoir tendance à vous déprimer. De nombreuses personnes se plaignent également de troubles intestinaux. Les médecins reconnaissent que tous les médicaments prescrits, à base de quinine, ont des effets secondaires lourds.

La guérison du paludisme 

Malgré le problème de la résistance aux médicaments, le paludisme est une maladie guérissable et n'est pas un fléau inévitable. Lorsque les traitements sont effectués de manière appropriée et lorsque la maladie est prise en charge rapidement, la guérison est possible. 

Le droit à une prise en charge est un droit fondamental des populations touchées, et des services devraient être disponibles partout où le paludisme existe. Les enfants et les femmes enceintes pour lesquels le paludisme a les effets les plus graves, doivent faire l'objet de mesures particulières.

La problématique d’un vaccin antipaludéen 

Une des difficultés majeures dans la mise au point d'un vaccin contre ce parasite est, qu'au cours de sa vie, il passe successivement par plusieurs stades avec des phases d'intense multiplication asexuée chez l'homme (dans le foie, puis dans le sang) et une phase de reproduction sexuée suivie de multiplication, chez l'insecte. Chaque stade se termine par la libération d'un parasite d'une forme différente. Pour plus d'informations, consultez le site de l'Institut Pasteur. 

Aujourd’hui, deux vaccins contre le paludisme ont été mis en place dans 13 pays d’Afrique. Ils ne sont administrés que là-bas car c’est le continent le plus touché par la maladie. Le dernier vaccin a été acheminé fin 2023 pour une campagne de vaccination massive en 2024.

Le site de l’Organisation mondiale pour de la Santé, propose un aide-mémoire très complet sur le paludisme, avec notamment des renseignements sur la stratégie mondiale de lutte antipaludique.

Le site de l'Agence de la Santé publique du Canada propose un compte-rendu sur la chimiorésistance du paludisme selon les observations françaises, et le CHU de Rouen une liste des pays (infestés et non infestés) classés par groupes (I, II et III).

Connue pour ses solutions individuelles de purification de l'eau, Katadyn propose des produits anti-moustiques (répulsifs pour la peau et les vêtements, moustiquaires...) dans la gamme PharmaVoyage. Parmi les autres répulsifs efficaces, citons Cinq sur Cinq Tropic ou Insect Ecran.