c’est ça qu’il faut télécharger et remplir !!! AUTODICHIARAZIONE GIUSTIFICATIVA PER L’INGRESSO IN ITALIA DALL’ESTERO (da consegnare al vettore in caso di utilizzo di mezzo pubblico di trasporto) Il/la sottoscritto/a_____________________________________, nato/a____________________(Prov.), cittadinanza_______________ residente a_________________________________________(Prov.), via/piazza__________________________________________, consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste in caso di dichiarazioni mendaci DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ di essere a conoscenza delle misure di contenimento del COVID-19 vigenti in Italia riportate in forma sintetica nell’allegato a questa dichiarazione; di non essere risultato positivo al coronavirus oppure, ove risultato positivo ad un test RT PCR effettuato all’estero, di aver seguito scrupolosamente i protocolli sanitari previsti dalle autorità del Paese in cui è stato effettuato il test, di aver osservato 14 giorni di isolamento dall’ultima data nella quale si presentavano sintomi e di non essere più sottoposto a misure di quarantena da parte delle autorità locali; di entrare in Italia dalla seguente località estera: , tramite il seguente mezzo di trasporto (in caso di mezzo privato indicare tipo di veicolo e targa; in caso di mezzo pubblico estremi del volo / corsa ferroviaria o stradale / tratta marittima): ______________________________________________________________________________________ di avere effettuato negli ultimi 14 giorni soggiorni / transiti nei seguenti Paesi e territori: ___________ __________________________________________________________________________________ di fare ingresso in Italia per la seguente motivazione: ___________________________________________ ______________________________________________________________________________________ che, nei casi prescritti dalla normativa e dalla propria situazione personale (spuntare una o più opzioni): o si è sottoposto a tampone, risultato negativo, nelle 72 o 48 ore precedenti all’ingresso in Italia; o si sottoporrà a tampone all’arrivo in aeroporto o comunque entro 48 ore dall’ingresso in Italia; o svolgerà il periodo di 14 giorni di sorveglianza sanitaria e isolamento fiduciario al seguente indirizzo: piazza/via_______________________ n._____ interno _______ Comune (Prov._____) CAP ___________ Presso______________________________ che i recapiti telefonici presso cui ricevere le comunicazioni durante l’intero periodo di sorveglianza sanitaria e isolamento fiduciario sono i seguenti: fisso_________________________ mobile _______________________________ Luogo: Data: Ora: Firma del dichiarante: Per il Vettore:
EN Français ça donne sa :
AUTO-DÉCLARATION JUSTIFICATIVE
POUR L’ENTRÉE EN ITALIE DE L’ÉTRANGER
(à remettre au transporteur en cas d’utilisation des transports en commun)
Le soussigné _____________, né à ____________________ (Prov .),
citoyenneté résidant à _________________________________________ (Prov .),
via / piazza _________________________________________________, au courant des sanctions pénales e
dispositions administratives en cas de fausses déclarations
DÉCLARE SOUS SA PROPRE RESPONSABILITÉ
prendre connaissance des mesures de confinement COVID-19 en vigueur en Italie signalées dans le formulaire
résumé dans l’annexe à la présente déclaration ;
ne pas avoir été testé positif au coronavirus ou, s’il est testé positif à un test RT PCR effectué
à l’étranger, d’avoir scrupuleusement suivi les protocoles sanitaires fournis par les autorités du pays où il a été
effectué le test, avoir observé 14 jours d’isolement à compter de la dernière date d’apparition des symptômes
et de ne plus être soumis à des mesures de quarantaine par les autorités locales ;
pour entrer en Italie depuis le lieu étranger suivant : ______________________________________________,
par les moyens de transport suivants (dans le cas d’un véhicule privé, indiquer le type de véhicule et la plaque d’immatriculation ; dans le cas d’un
transports en commun extrêmes du vol/voyage ferroviaire ou routier/itinéraire maritime) : _____________________
avoir effectué des séjours / transits dans les pays et territoires suivants au cours des 14 derniers jours : ___________
entrer en Italie pour le motif suivant : ___________________________________________
que, dans les cas prévus par la loi et par sa situation personnelle (cocher une ou plusieurs options) :
o subi un écouvillonnage, qui s’est révélé négatif, dans les 72 ou 48 heures précédant l’entrée en Italie ;
o subira un écouvillonnage à son arrivée à l’aéroport ou en tout cas dans les 48 heures suivant son entrée en Italie ;
ou effectuera la période de surveillance sanitaire et d’isolement fiduciaire de 14 jours aux personnes suivantes
adresse:
place / rue ________________________________________________ n° ._____ interne _______
Municipalité ___________________________________________ (Prov ._____) Code postal ___________
À_________________________________________________________________________
que les numéros de téléphone où recevoir les communications pendant toute la période de surveillance sanitaire
et l’isolement fiduciaire sont les suivants :
fixe_________________________ mobile _______________________________
Lieu : Date : Heure :
Signature du déclarant : Pour le Transporteur :